全球頭條：武漢：普通門診治療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷
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職工醫(yī)保門診報(bào)銷從50%起步（副題）
長(zhǎng)江日?qǐng)?bào)訊（記者胡瓊之）事關(guān)全市近580萬(wàn)人的職工醫(yī)保改革大幕將啟。6月27日，湖北省人民政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》）。
根據(jù)《實(shí)施意見(jiàn)》，今年內(nèi)，我市將全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。同時(shí)，改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍，提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障水平。長(zhǎng)江日?qǐng)?bào)記者了解到，武漢正在結(jié)合近年來(lái)我市職工醫(yī)?；疬\(yùn)行情況和相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行詳細(xì)測(cè)算分析，參考其他地市待遇標(biāo)準(zhǔn)，起草實(shí)施細(xì)則，正按步驟穩(wěn)步推進(jìn)。
據(jù)介紹，此次《實(shí)施意見(jiàn)》的出臺(tái)是落實(shí)國(guó)家醫(yī)保制度改革相關(guān)要求。27日中午，針對(duì)職工醫(yī)保改革相關(guān)問(wèn)題，記者采訪了國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室主任顧雪非進(jìn)行詳解。
■ 我市職工醫(yī)保制度建立以來(lái)首次對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行重大改革
我市職工醫(yī)保從2001年開(kāi)始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式。醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出。據(jù)介紹，本次改革也是我市職工醫(yī)保制度建立21年以來(lái)第一次對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行重大改革。
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要表現(xiàn)在門診保障不足，平時(shí)不用，用時(shí)不夠。家庭之間個(gè)人賬戶也不能互用，共濟(jì)能力差；有病的不夠用，沒(méi)病的不能用；違規(guī)使用亂象時(shí)有發(fā)生，甚至有欺詐騙?，F(xiàn)象。
“職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革的核心就是從原來(lái)關(guān)于門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變。”顧雪非介紹，從重點(diǎn)保大病、保住院向保小病、保門診延伸，均衡門診和住院保障。建立健全門診保障，將減少劃入個(gè)人賬戶的資金用于門診共濟(jì)保障，同時(shí)不斷擴(kuò)大職工醫(yī)保門診慢病的范圍，將費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診疾病逐步納入醫(yī)保支付范圍，減輕人民群眾負(fù)擔(dān)。
■ 職工醫(yī)保門診報(bào)銷從50%起步
“隨著門診共濟(jì)保障機(jī)制逐步健全，探索由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡”，據(jù)介紹，目前，我市職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷已經(jīng)達(dá)到80%以上，但門診保障比較薄弱。“門診通常是常見(jiàn)病、多發(fā)病，過(guò)去認(rèn)為這些病負(fù)擔(dān)小，個(gè)人負(fù)擔(dān)得起，但現(xiàn)實(shí)并不是如此，門診疾病費(fèi)用不一定低，比如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異、白血病治療等，所花費(fèi)用往往比住院更高，負(fù)擔(dān)很重。”
顧雪非說(shuō)，過(guò)去很多老百姓會(huì)認(rèn)為個(gè)人賬戶是自己的“錢”，愿意更多去用醫(yī)保統(tǒng)籌的部分，也導(dǎo)致了一些不合理的醫(yī)療行為，比如本來(lái)可以在門診解決的變成了住院。所以相應(yīng)提高門診保障水平，是醫(yī)保改革一個(gè)大的方向。
門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一種形式，簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)把參保人員的門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷的范圍。在現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，門診部分的費(fèi)用主要由個(gè)人賬戶資金來(lái)支付。
《實(shí)施意見(jiàn)》提出，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，結(jié)合實(shí)際，逐步探索由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。將惡性腫瘤門診治療等治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重且其有效治療可在門診進(jìn)行的病種納入門診慢特病管理范圍。
■ 增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障
這次改革主要的一個(gè)變化就是把其中一部分在個(gè)人賬戶上的資金活化，通過(guò)調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
“大量個(gè)人賬戶資金的沉淀是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。”顧雪非介紹，醫(yī)保統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，全國(guó)2021年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存已達(dá)1.18萬(wàn)億元。近年來(lái)，由于醫(yī)療費(fèi)用的高漲、老齡化的加劇以及醫(yī)保報(bào)銷待遇的提高，全國(guó)多地醫(yī)保的統(tǒng)籌基金面臨著“穿底”的風(fēng)險(xiǎn)，卻有大量資金沉淀在個(gè)人賬戶之中或是被濫用，這一狀況不僅導(dǎo)致醫(yī)保的共濟(jì)功能受到了嚴(yán)重制約，同時(shí)也加大了制度的管理成本。
《實(shí)施意見(jiàn)》提出，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。用人單位在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%確定。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)按上一年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。
本次改革后，將提高門診的報(bào)銷水平，一方面減輕老百姓看門診的負(fù)擔(dān)，另一方面減少個(gè)人賬戶的結(jié)余問(wèn)題。“已經(jīng)結(jié)余的部分是不會(huì)動(dòng)的，新增的門診統(tǒng)籌資金來(lái)源于單位繳費(fèi)劃撥個(gè)人賬戶那一部分。”
■ 擴(kuò)大醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍
此次職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革在個(gè)人賬戶上是增量改革，個(gè)人賬戶的已有積累資金（存量資金）明確歸個(gè)人所有，在一定時(shí)期內(nèi)，職工個(gè)人賬戶依然存在。顧雪非表示，在此基礎(chǔ)上，擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，目的是激活存量，提高個(gè)人賬戶資金的使用效率。
《實(shí)施意見(jiàn)》提出，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。
個(gè)人賬戶主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
在信息系統(tǒng)支撐的前提下，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
同時(shí)，《實(shí)施意見(jiàn)》提出探索個(gè)人賬戶用于本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。
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