力保醫(yī)保基金“好鋼用在刀刃上”

江蘇連云港：研發(fā)大數(shù)據(jù)監(jiān)督模型應(yīng)對(duì)騙保監(jiān)管難題（副題）

檢察日?qǐng)?bào)記者盧志堅(jiān) 通訊員孫鑫鑫 臧明宏

“檢察機(jī)關(guān)通過監(jiān)督模型發(fā)現(xiàn)并移交了170余人騙取醫(yī)?；鸨O(jiān)督線索，幫助我們守護(hù)住了200余萬元的醫(yī)?；稹！苯?，江蘇省連云港市贛榆區(qū)醫(yī)保局基金管理科科長梁波在電話中告訴贛榆區(qū)檢察院公益訴訟檢察部門主任姜學(xué)厚，該局將這一做法在全市醫(yī)保大會(huì)上作了經(jīng)驗(yàn)交流。

(資料圖)

梁波提到的監(jiān)督模型指的是醫(yī)療保險(xiǎn)基金（外傷類）保護(hù)檢察監(jiān)督模型，這款模型的建立還要從贛榆區(qū)檢察院辦理的一起案件說起。

一起套取醫(yī)?；鸢副┞豆芾砺┒?/strong>

2022年3月，贛榆區(qū)檢察院聯(lián)合該區(qū)公安分局、醫(yī)保局開展醫(yī)?；痤I(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)監(jiān)督活動(dòng)。在開展調(diào)查時(shí)，一條線索引起了檢察官的注意。

檢察官發(fā)現(xiàn)，居民田某醫(yī)保報(bào)銷信息中的入院時(shí)間為2021年1月16日，而通過調(diào)取公安機(jī)關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)田某在同一日有交通事故報(bào)警記錄，存在發(fā)生交通事故后走醫(yī)保報(bào)銷的可能。贛榆區(qū)檢察院將該線索向轄區(qū)醫(yī)保部門通報(bào)，建議其進(jìn)行核查。相關(guān)部門最終查明，2021年1月，王某駕駛機(jī)動(dòng)車撞傷田某后逃逸，到案后，王某主動(dòng)坦白了自己的違法行為。雖然王某為機(jī)動(dòng)車投保了商業(yè)險(xiǎn)，但因其存在逃逸行為，保險(xiǎn)公司不支付田某的醫(yī)療費(fèi)。由于醫(yī)療費(fèi)用較高，自己承擔(dān)存在困難，王某便找到田某的兒子相某，提出希望走醫(yī)保報(bào)銷部分費(fèi)用。相某也擔(dān)心王某沒有賠償能力，便找到主治醫(yī)生，稱母親是自己跌傷。最終，田某花費(fèi)27萬元醫(yī)療費(fèi)，其中醫(yī)保基金墊付21萬元。

今年4月18日，贛榆區(qū)檢察院以王某涉嫌詐騙罪向法院提起公訴，同時(shí)，考慮到相某系從犯，犯罪情節(jié)輕微且具有自首、認(rèn)罪認(rèn)罰等情節(jié)，檢察機(jī)關(guān)對(duì)其作出相對(duì)不起訴決定。5月10日，法院以詐騙罪判處王某有期徒刑三年，緩刑三年，并處罰金5000元。

“像王某這樣的騙保案件并非個(gè)案，在此次專項(xiàng)監(jiān)督中，我們從區(qū)醫(yī)保局獲取了近3年全區(qū)外傷類醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查，與區(qū)法院、公安交通等相關(guān)部門數(shù)據(jù)進(jìn)行人工比對(duì)，初步發(fā)現(xiàn)70余人涉嫌套取醫(yī)?；鸾?00萬元，其中26件涉案金額超過6000元，已涉嫌詐騙罪。”姜學(xué)厚對(duì)記者說。

檢察機(jī)關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)內(nèi)外傷類醫(yī)保支出數(shù)額巨大，且報(bào)銷流程過于簡單，由患者或者近親屬自行填寫外傷核查表，主治醫(yī)生簽字后即可報(bào)銷，流程中缺少全面的信息核實(shí)與有效的監(jiān)督。

數(shù)據(jù)壁壘帶來監(jiān)管難題

針對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，2022年7月，贛榆區(qū)檢察院向該區(qū)醫(yī)保局制發(fā)公益訴訟訴前檢察建議，建議對(duì)相關(guān)涉嫌套取醫(yī)?；鸬膯栴}進(jìn)行調(diào)查，并完善外傷類醫(yī)?；饒?bào)銷審批手續(xù)，同時(shí)將涉嫌犯罪的線索及時(shí)移交公安機(jī)關(guān)。收到檢察建議后，贛榆區(qū)醫(yī)保局高度重視，指定專人對(duì)檢察建議中提及的人員名單開展專項(xiàng)核查。

在醫(yī)保部門落實(shí)檢察建議的同時(shí)，檢察機(jī)關(guān)又對(duì)外傷類醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)梳理，發(fā)現(xiàn)這類案件主要表現(xiàn)為交通事故、故意傷害、工傷、判決執(zhí)行后期治療四種違規(guī)領(lǐng)取醫(yī)保基金情形，涉及公安局、法院、人社局等多個(gè)部門。僅依靠人力監(jiān)管是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，是否可以通過大數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查、比對(duì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題線索？

2022年7月初，贛榆區(qū)檢察院檢察官對(duì)外傷類案件醫(yī)保報(bào)銷情況開展專項(xiàng)調(diào)研，走訪贛榆區(qū)醫(yī)保局、公安分局、法院、人社局等，發(fā)現(xiàn)區(qū)醫(yī)保部門雖然采取了多種監(jiān)管措施，但由于無法全面掌握公安局、法院等部門的數(shù)據(jù)，難以實(shí)質(zhì)性審查外傷類案件當(dāng)事人傷情到底是自傷還是他傷、判決執(zhí)行后的后期醫(yī)療費(fèi)用是否已經(jīng)執(zhí)行到位。“患者編造虛假理由套取醫(yī)?；鸲狈τ行ПO(jiān)督的情況，在各地都是亟待解決的問題?！绷翰ū硎?。

構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型守住“救命錢”

如何以數(shù)字檢察破解醫(yī)?；鸨O(jiān)管難題？贛榆區(qū)檢察院決定推進(jìn)檢察內(nèi)部融合監(jiān)督和外部協(xié)同辦案。

2022年7月，該院邀請(qǐng)區(qū)委政法委、法院、公安分局、人社局、醫(yī)保局召開聯(lián)席會(huì)議，就醫(yī)?；鸨Ｗo(hù)檢察監(jiān)督建模進(jìn)行座談研討。在各方共同努力下，贛榆區(qū)檢察院委托軟件公司，以相關(guān)行政部門的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，研發(fā)出醫(yī)療保險(xiǎn)基金（外傷類）保護(hù)檢察監(jiān)督模型試用版，并于當(dāng)年7月底投入使用。經(jīng)過為期半年的試用及改進(jìn)更新，今年1月，贛榆區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金（外傷類）保護(hù)檢察監(jiān)督模型成功研發(fā)定型。據(jù)檢察人員介紹，在實(shí)現(xiàn)區(qū)醫(yī)保局、公安分局等行政機(jī)關(guān)相關(guān)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通基礎(chǔ)上，借助監(jiān)督模型進(jìn)行分析計(jì)算，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷明細(xì)信息與公安機(jī)關(guān)交通事故案件信息、公安機(jī)關(guān)法醫(yī)學(xué)人體損傷程度鑒定書、法院民事裁判文書、人社局工傷保險(xiǎn)報(bào)銷信息等進(jìn)行比對(duì)。

“以醫(yī)保報(bào)銷明細(xì)信息與公安機(jī)關(guān)交通事故案件信息為例，模型會(huì)分析兩組數(shù)據(jù)中的姓名、身份證號(hào)、入院時(shí)間、交通事故發(fā)生時(shí)間等信息，若兩組數(shù)據(jù)身份信息一致，且醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)中的入院時(shí)間和交通事故發(fā)生時(shí)間在同一個(gè)時(shí)間段，此人就存在被他人撞傷走醫(yī)保報(bào)銷的重大可能。對(duì)此，后臺(tái)會(huì)生成線索，自動(dòng)推送給案件承辦人?！避浖灸Ｐ脱邪l(fā)人員介紹說。

為保障監(jiān)督模型充分發(fā)揮作用，今年4月26日，該院聯(lián)合區(qū)公安分局、人社局、醫(yī)保局會(huì)簽《外傷類案件醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理協(xié)作機(jī)制》，明確建立聯(lián)席會(huì)議、線索移送、聯(lián)絡(luò)員制度，加強(qiáng)協(xié)作配合。截至今年6月底，該院通過前期人工比對(duì)和后期監(jiān)督模型智能分析，共向區(qū)醫(yī)保部門移交200余人騙取醫(yī)?；鸨O(jiān)督線索，醫(yī)保部門已核實(shí)170余人，追回被套取的醫(yī)?；?0余萬元，其中王某于2022年11月、今年1月分兩次向醫(yī)保部門退還所騙取的全部醫(yī)?；?。同時(shí)，該院向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件4件6人、犯罪線索20余條。

今年4月，連云港市檢察院在全市推廣贛榆區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金（外傷類）保護(hù)檢察監(jiān)督模型，截至6月，全市累計(jì)發(fā)現(xiàn)涉嫌騙取醫(yī)?；鹁€索400余條，涉案金額達(dá)400余萬元。今年5月，在江蘇省檢察院的指導(dǎo)下，該監(jiān)督模型陸續(xù)在南通、鹽城、淮安等多地試用，其中南通市目前已發(fā)現(xiàn)涉嫌騙取醫(yī)?；鹁€索70余條，涉案金額達(dá)到100萬元。