全球觀察：益陽持續(xù)深化醫(yī)保制度改革 解決群眾身邊醫(yī)保服務(wù)痛點堵點難點

解決群眾身邊醫(yī)保服務(wù)痛點堵點難點（主題）

法治日報記者 阮占江 通訊員 鄔佳勝 劉海祺

實現(xiàn)市內(nèi)醫(yī)保購藥“一卡通行”，全面推行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一體化管理”，破解定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)多點申報結(jié)算難題；探索“雪亮醫(yī)?！北O(jiān)督管理，構(gòu)建橫到邊、縱到底、全覆蓋的基層醫(yī)保便民服務(wù)體系，打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”……

(相關(guān)資料圖)

近日，《法治日報》記者在湖南益陽采訪了解到，益陽醫(yī)療保障系統(tǒng)聚焦群眾身邊急難愁盼問題，積極創(chuàng)新醫(yī)保領(lǐng)域基層社會治理方式，加快經(jīng)辦服務(wù)事項下沉，持續(xù)深化醫(yī)保制度改革，完善醫(yī)?；鹁W(wǎng)格化監(jiān)管體系，全面提升醫(yī)保治理法治化、智能化、精細(xì)化水平，切實解決群眾身邊醫(yī)保服務(wù)的痛點、堵點、難點問題，打造了醫(yī)保治理的益陽樣本，當(dāng)?shù)厝罕妼︶t(yī)保的感知度、滿意度明顯增強(qiáng)。

科技賦能

跑出法治醫(yī)保加速度

為堵塞醫(yī)?；鸢踩┒?，全面提升醫(yī)保治理能力，益陽深入推進(jìn)醫(yī)?；鸺姓巍盎仡^看”及“清廉醫(yī)?！睂ｍ椥袆?，構(gòu)建部門聯(lián)動監(jiān)管長效機(jī)制，引入社會力量參與監(jiān)管，實行有獎舉報制度，不斷延伸橫向到邊、縱向到底、全覆蓋的監(jiān)管觸手，有效震懾欺詐騙保行為。明確全市9個醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整體參與經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范年建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等方式，對內(nèi)推進(jìn)“雪亮醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，在全市各經(jīng)辦大廳安裝視音頻采集系統(tǒng)并集中管理，對全市各經(jīng)辦大廳情況跟蹤問效。

對外探索“雪亮醫(yī)?！北O(jiān)督管理，在原有“大數(shù)據(jù)分析+智能實時監(jiān)審+遠(yuǎn)程查房”的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療監(jiān)管方式的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化智能監(jiān)審規(guī)則，選取血液透析和康復(fù)理療業(yè)務(wù)量大的12家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行先行試點，將智能監(jiān)管觸角延伸至就醫(yī)治療一線場景，運用“視頻監(jiān)控+人臉識別”技術(shù)，對醫(yī)療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要出入口進(jìn)行24小時全程視頻監(jiān)控，有效防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療、掛床住院、偽造材料等違規(guī)行為。

同時，持續(xù)深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，以津湘藥業(yè)定點零售藥店、益陽市中心醫(yī)院、益陽市第一中醫(yī)醫(yī)院等醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為試點，率先開通“刷臉”移動支付功能，統(tǒng)一采用“實名+實人”的安全核驗技術(shù)，醫(yī)保個人賬戶消費和住院進(jìn)行人臉認(rèn)證，從源頭杜絕醫(yī)?？ūI刷、冒名住院等違規(guī)行為，確保個人信息和醫(yī)?；鸬氖褂冒踩行Х乐蛊墼p騙保行為。

為持續(xù)深化DIP付費方式改革，益陽充分運用大數(shù)據(jù)智能化管理，做到醫(yī)保支付效率、基金監(jiān)管水平、醫(yī)療保障水平三個提升，有效促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，提升醫(yī)?；鹗褂眯省Ｂ氏乳_通定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議“網(wǎng)簽”，成為湖南首個實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議網(wǎng)上簽訂的市州?！皟啥ā睓C(jī)構(gòu)按照全市統(tǒng)一協(xié)議版本與各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在系統(tǒng)上完成初審、復(fù)審、終審、簽章的全過程網(wǎng)上辦理，有效促進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的規(guī)范化、法治化。

截至7月底，益陽市對基金監(jiān)管重點領(lǐng)域共現(xiàn)場檢查協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)701家，共約談醫(yī)藥機(jī)構(gòu)20家，通報批評1家，收繳各類違規(guī)醫(yī)保基金478.19萬元，協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“不敢違、不能違、不愿違”的態(tài)勢基本構(gòu)建。

服務(wù)下沉

醫(yī)保服務(wù)圈基本形成

“現(xiàn)在太方便了，不用到處跑，一些事在這里就辦完了，而且服務(wù)態(tài)度也好。馬上就能享受到國家的福利待遇，日子越過越好?！苯?，76歲的劉淑群老人走進(jìn)益陽市資陽區(qū)新橋河鎮(zhèn)虎形山社區(qū)基層醫(yī)保服務(wù)點，順利辦理了慢性病特殊門診申請，逢人便說基層醫(yī)保服務(wù)站（點）這一便民舉措好。

過去醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)只設(shè)在市縣兩級，群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)需要大老遠(yuǎn)地跑到城區(qū)政務(wù)大廳，經(jīng)常半天找不到門、問不到人、辦不成事。為此，益陽市醫(yī)療保障系統(tǒng)從保障民生的高度、服務(wù)便民的深度精準(zhǔn)發(fā)力，用法治保障推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項下沉，持續(xù)提升基層醫(yī)保經(jīng)辦能力，探索基層社會治理的“益陽路徑”。

益陽按照能放盡放、分類設(shè)置原則，充分挖掘現(xiàn)有資源，延伸與醫(yī)院、學(xué)校、園區(qū)企業(yè)等單位合作，構(gòu)建多元醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點，將政策咨詢、參保信息查詢、住院費用報銷、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、新生兒參保、生育保險申報、慢性病管理等17項經(jīng)辦服務(wù)事項下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）、醫(yī)院、高校及工業(yè)園區(qū)基層醫(yī)保服務(wù)站（點），構(gòu)建覆蓋市縣鄉(xiāng)村四級經(jīng)辦服務(wù)體系。

同時，益陽市各級醫(yī)保部門充分利用區(qū)域網(wǎng)格化，將基層經(jīng)辦服務(wù)站（點）的工作人員建立在線交流群，就群內(nèi)大家提出的業(yè)務(wù)辦理各項疑難問題隨時進(jìn)行互動交流，指導(dǎo)相關(guān)操作流程，并對參保群眾的業(yè)務(wù)辦理在網(wǎng)上進(jìn)行復(fù)核。

截至7月底，益陽已構(gòu)建起橫到邊、縱到底、全覆蓋的基層醫(yī)保便民服務(wù)體系，建成基層醫(yī)保服務(wù)站（點）1033個，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務(wù)站103個，村（社區(qū)）服務(wù)點756個，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)站（點）171個，高校、園區(qū)服務(wù)站3個，推行“就近辦”業(yè)務(wù)處理覆蓋率100%，全市基層醫(yī)保服務(wù)站（點）“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”基本形成。

堵塞漏洞

提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)效

今年以來，益陽市依法將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害保險、城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險、市外就醫(yī)住院醫(yī)療費用報銷及查勘業(yè)務(wù)下放至承保公司。醫(yī)保部門完善日?？己嗽u估制度，在承保公司中明確，未嚴(yán)格執(zhí)行待遇支付政策，有多賠、少賠現(xiàn)象的，醫(yī)保部門每季度對承保公司辦理案卷進(jìn)行抽查，并按抽查比例同比扣減承辦費用，要求賠付款項須在15個工作日內(nèi)賠付到位，對處于系統(tǒng)調(diào)試對接階段或者其他特殊情況的，應(yīng)及時通知參保群眾并記錄在案。

對未及時賠付的，每延期1天，每案按500元每人每天扣減承辦保費，賠付即時到位情況納入年度考核，從源頭上堵塞承保公司少賠漏賠或優(yōu)親厚友出現(xiàn)的醫(yī)保基金風(fēng)險漏洞，確保參保群眾醫(yī)保待遇資金及時足額到位，為服務(wù)和保障群眾利益開創(chuàng)全省醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理先河，為各地開展醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理的工作提供了經(jīng)驗和參考。

為破解醫(yī)藥機(jī)構(gòu)多頭管理、醫(yī)保報銷兩頭跑、群眾住院跑腿墊資問題，益陽市率先對全市定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議、審核、監(jiān)管、結(jié)算等進(jìn)行一體化管理，實現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由多頭管轄到一對一服務(wù)的轉(zhuǎn)變，參保群眾可在市內(nèi)任意定點藥店、門診、醫(yī)院使用醫(yī)保個人賬戶刷卡購藥。以提高醫(yī)保精細(xì)化管理為目標(biāo)，更新、制定《益陽市醫(yī)療保障局2022年優(yōu)化營商環(huán)境工作方案》等各類文件80多個、規(guī)章制度文件30余個，提高行政決策水平；出臺經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)部控制規(guī)定、基金內(nèi)部審計、基金財務(wù)管理等制度，提升經(jīng)辦服務(wù)治理能力。

此外，為著力打造法治醫(yī)保營商環(huán)境亮麗名片，益陽向全市聘請了30名行風(fēng)監(jiān)督員，廣泛收集社會各界對醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)好的意見建議；常態(tài)化開展“走流程、解難題、優(yōu)服務(wù)”行動，推行科室負(fù)責(zé)人進(jìn)大廳值守制；組織開展“我為醫(yī)保獻(xiàn)良策”活動，征集群眾有效合理建議27條，形成“群眾需求清單、為民實事清單、需求辦理清單”，以“店小二”的專業(yè)化本領(lǐng)服務(wù)企業(yè)和參保群眾，切實提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)效。