1月起 四川涼山州職工醫(yī)保迎來門診共濟(jì)改革
(資料圖)
1月起 涼山州職工醫(yī)保迎來門診共濟(jì)改革（主題）
涼山日報(bào)訊（涼山日報(bào)全媒體記者 郭舒曼）1月1日起，按照《涼山州建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》要求，涼山州職工醫(yī)保全面對醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行改革，門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
“門診共濟(jì)改革是高效發(fā)揮統(tǒng)籌基金共濟(jì)作用的一項(xiàng)惠民措施，使門診患者也能享受到統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇?！睋?jù)介紹，為更直觀讓職工了解醫(yī)保改革政策，州醫(yī)療保障局將此次改革的主要內(nèi)容劃分為“兩增加”“一減少”、“大共濟(jì)”“小共濟(jì)”并行。
其中，“兩增加”，一個(gè)是指增加普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障。調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診保障水平。具體待遇水平上，起付標(biāo)準(zhǔn)在一個(gè)自然年度內(nèi)進(jìn)行累計(jì)計(jì)算1次起付線，在職人員為200元，退休人員為150元；支付比例中，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在職人員支付比例為50%、退休人員為60%；二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員支付比例為60%、退休人員為70%。其中，年度在職職工最高支付限額為2000元，退休人員為2500元。
“比如說，退休職工張某于今年1月4日在州內(nèi)某公立醫(yī)院門診就醫(yī)治療感冒，花費(fèi)80元，因未達(dá)到150元的起付標(biāo)準(zhǔn)，80元由張某現(xiàn)金支付或用個(gè)人醫(yī)保賬戶支付；1月6日，張某在某州級醫(yī)院門診治療皮膚病，花費(fèi)270元，其中70元計(jì)入起付線(與上一次就醫(yī)80元累計(jì)，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)150元)，剩余200元按60%報(bào)銷120元，張某現(xiàn)金或個(gè)人賬戶支付150元；1月8日，張某又在西昌市某衛(wèi)生服務(wù)中心門診治療腸炎花費(fèi)70元，醫(yī)保報(bào)銷49元，現(xiàn)金支付或用個(gè)人賬戶支付21元?！睋?jù)州醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，這一改革與過去最大的區(qū)別，就是起付標(biāo)準(zhǔn)可以在一個(gè)自然年度中累計(jì)計(jì)算1次起付線。
而第二個(gè)“增加”，是增加高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者門診用藥保障。即參保人員經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診為“兩病”患者需采取藥物治療，但未達(dá)到門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的，備案后可享受“兩病”保障。具體待遇水平，“兩病”患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用符合規(guī)定范圍的醫(yī)藥費(fèi)，不設(shè)起付線，按60%比例報(bào)銷，年最高支付限額高血壓260元，糖尿病360元，同時(shí)患兩種病的合并支付限額620元。
通過這樣一個(gè)例子，可以方便職工群眾更好理解這一新增改革內(nèi)容：在職職工李某到醫(yī)院診治，診斷為一級高血壓，不符合門診特殊疾病的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)她在某衛(wèi)生服務(wù)中心開具高血壓用藥花費(fèi)50元后，即可報(bào)銷30元，本人只需用現(xiàn)金或用個(gè)人賬戶支付20元；同一年中，李某第二次開具高血壓用藥400元，按比例計(jì)算應(yīng)報(bào)銷240元，但第一次已報(bào)銷30元，本次報(bào)銷便為230元，本人只需用現(xiàn)金或用個(gè)人賬戶支付170元。當(dāng)年，李某第三次到醫(yī)院開具高血壓藥100元，因“兩病”限額已滿，納入門診統(tǒng)籌按50%報(bào)銷50元，個(gè)人承擔(dān)50元。
本次全州職工醫(yī)保改革中的“一減少”，是指減少個(gè)人賬戶每月劃入金額。實(shí)行門診共濟(jì)后，個(gè)人賬戶計(jì)入辦法發(fā)生改變，在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，退休人員個(gè)人賬戶按我州2022年退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%定額計(jì)入。
而“大共濟(jì)”是指單位繳費(fèi)社會共濟(jì)，即門診保障的“大共濟(jì)”。單位繳費(fèi)部分，不再劃入職工個(gè)人賬戶，而是納入統(tǒng)籌基金的“大池子”，供全體參保職工共同使用。此舉將有效提升醫(yī)保基金的使用效率，提高普通門診保險(xiǎn)水平，進(jìn)一步凸顯醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)功能。
“小共濟(jì)”，更是與職工家庭就醫(yī)息息相關(guān)，是指個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)，即個(gè)人賬戶的“小共濟(jì)”——改革后，參保職工個(gè)人賬戶可支付本人及其配偶、父母、子女符合個(gè)人賬戶支付范圍內(nèi)的費(fèi)用。
標(biāo)簽： 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 在職職工 現(xiàn)金支付
