醫(yī)療反腐風(fēng)暴醫(yī)藥代表爭(zhēng)相去“送錢(qián)”的根本原因是什么？

2023-08-10 20:49:55|

來(lái)源：界面新聞作者：

在任何行業(yè)，銷(xiāo)售都是極為重要的一環(huán)，而銷(xiāo)售本身也會(huì)產(chǎn)生成本。但很少有行業(yè)能夠像醫(yī)藥企業(yè)一樣，能有如此高昂的銷(xiāo)售費(fèi)用。

據(jù)東方財(cái)富Choice數(shù)據(jù)梳理，今年一季度，A股共有488家醫(yī)藥生物上市企業(yè)，剔除7家未盈利的上市藥企，有29家藥企的銷(xiāo)售費(fèi)用率——也就是銷(xiāo)售費(fèi)用占營(yíng)業(yè)收入的比例超過(guò)了50%。

(資料圖片)

而在2022年，A股藥企銷(xiāo)售費(fèi)用在10億元之上的數(shù)量遠(yuǎn)超60家。其中，復(fù)星醫(yī)藥、步長(zhǎng)制藥、百濟(jì)神州、白云山和華潤(rùn)三九等的銷(xiāo)售費(fèi)用超過(guò)50億元，復(fù)星醫(yī)藥的銷(xiāo)售費(fèi)用超過(guò)90億元。

相比之下，醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)費(fèi)用卻要下降了好幾個(gè)檔次。以A股醫(yī)藥上市公司為例，研發(fā)費(fèi)用不及1個(gè)億的企業(yè)比比皆是。“重銷(xiāo)售、輕研發(fā)”幾乎是絕大多數(shù)國(guó)內(nèi)成熟藥企共同的現(xiàn)象。

盡管銷(xiāo)售費(fèi)用與醫(yī)療腐敗并不能直接畫(huà)上等號(hào)，但也由此引發(fā)一個(gè)疑問(wèn)——為何大部分醫(yī)藥企業(yè)都把重心放在銷(xiāo)售而非研發(fā)上？在這些幾十億的銷(xiāo)售費(fèi)用支出里，在醫(yī)療反腐風(fēng)暴中又將如何甄別其是不是涉嫌腐敗呢？

同質(zhì)化是“卷”銷(xiāo)售能力的本源

產(chǎn)品同質(zhì)化所帶來(lái)的激烈競(jìng)爭(zhēng)，是中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)銷(xiāo)售費(fèi)用居高不下的一大原因。在中國(guó)藥品領(lǐng)域，由于國(guó)內(nèi)藥企長(zhǎng)期主打仿制藥，導(dǎo)致產(chǎn)品同質(zhì)化的現(xiàn)象非常嚴(yán)重，如降糖藥二甲雙胍就是典型的案例。

過(guò)去幾年的集采中，“地板價(jià)始祖”二甲雙胍將它“卷”的程度暴露無(wú)遺。若是在國(guó)家藥監(jiān)局搜索“鹽酸二甲雙胍片”，有123個(gè)國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)。這一數(shù)據(jù)可以簡(jiǎn)單理解為，若是得了糖尿病，醫(yī)生建議服用鹽酸二甲雙胍片，則可能有123種選擇。

但是，鹽酸二甲雙胍片不是二甲雙胍類(lèi)藥物的唯一劑型。若是再檢索“鹽酸二甲雙胍緩釋片”，則有70個(gè)國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)。與普通劑型相比，緩釋片能更緩慢地釋放藥效，促使病情被控制得更平穩(wěn)，減少不適癥狀。如此一來(lái)，患者服用二甲雙胍的選擇已將近200種。

當(dāng)然，糖尿病患者面對(duì)的藥物遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止二甲雙胍。知名品種還包括阿卡波糖、西格列汀等等。其中，僅僅是阿卡波糖片就擁有超過(guò)20個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)。阿卡波糖也是一個(gè)集采產(chǎn)品，而隨著這個(gè)產(chǎn)品的集采，華東醫(yī)藥和阿斯利康的業(yè)績(jī)也出現(xiàn)劇烈變化。

事實(shí)上，二甲雙胍是一種上市超過(guò)60年的產(chǎn)品，其擁有眾多同類(lèi)型產(chǎn)品或許不足為奇。同樣的，阿卡波糖在1994年就進(jìn)入了中國(guó)市場(chǎng)，在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)也已擁有較長(zhǎng)的歷史，仿制產(chǎn)品眾多也可以理解。

和它們相比，西格列汀展示了另一種狀態(tài)。西格列汀全稱(chēng)“磷酸西格列汀片”，它由默沙東公司（MerckSharp&Dohme）開(kāi)發(fā)，是全球第一款獲得批準(zhǔn)用于治療2型糖尿病的二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑。這款產(chǎn)品于2006年10月首次在美國(guó)獲批上市（商品名為Januvia），2009年9月批準(zhǔn)進(jìn)口國(guó)內(nèi)（捷諾維）。

按照規(guī)定，磷酸西格列汀化合物專(zhuān)利2022年7月到期，藥物活性成分專(zhuān)利2024年6月到期。但是，截至目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有36條磷酸西格列汀片的批準(zhǔn)文號(hào)。這也就意味著，在這款產(chǎn)品還在專(zhuān)利期之時(shí)，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有不少公司對(duì)這個(gè)市場(chǎng)已經(jīng)虎視眈眈了。

降糖藥領(lǐng)域絕不僅僅是唯一一個(gè)擁有幾百個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)的領(lǐng)域，這一現(xiàn)象在抗生素領(lǐng)域也同樣存在。

中國(guó)是抗生素大國(guó)，抗生素的濫用曾經(jīng)非常嚴(yán)重。若是在國(guó)家藥監(jiān)局檢索，僅僅是注射類(lèi)的頭孢產(chǎn)品中，目前國(guó)內(nèi)就有超過(guò)300條注射用頭孢呋辛的批準(zhǔn)文號(hào)。

以高血壓、抗生素類(lèi)藥品的普藥，可以說(shuō)是醫(yī)藥銷(xiāo)售產(chǎn)品中的“卷王”。而由于經(jīng)歷了大量仿制和集采降價(jià)等，屬于“又窮又卷”的類(lèi)型。其背后的原因也不難理解，中國(guó)是人口大國(guó)，此類(lèi)藥物的使用基數(shù)非常大，它們的生產(chǎn)門(mén)檻和成本又比較低，藥企想要在大市場(chǎng)之中分一杯羹的經(jīng)營(yíng)思路十分明晰。

若從患者用藥和醫(yī)生處方端觀察，在面對(duì)常規(guī)類(lèi)疾病之際，患者在治療層面的效果可能是類(lèi)似的，而不同產(chǎn)品間的療效差異，患者也并不容易體察。由此，患者究竟用了哪一家藥廠的哪一款藥在客觀上依賴(lài)醫(yī)生處方。而藥代的工作之一就是要爭(zhēng)取醫(yī)生的處方。

應(yīng)該說(shuō)，中國(guó)出現(xiàn)的藥品同質(zhì)化現(xiàn)象有其特殊的歷史原因。

由于早期中國(guó)藥企研發(fā)能力弱，沒(méi)有能力研發(fā)真正的新藥，只能大量仿制，并利用銷(xiāo)售能力與外企競(jìng)爭(zhēng)。

而在曾經(jīng)審批政策下，尤其是鄭筱萸時(shí)代，由于審批把關(guān)不嚴(yán)，大量質(zhì)量參差不齊的仿制藥得以實(shí)現(xiàn)批準(zhǔn)上市，最終導(dǎo)致了過(guò)去二十年來(lái)中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界充斥著大量質(zhì)量不一的仿制藥。

《中國(guó)青年報(bào)》就曾報(bào)道，2007年全國(guó)兩會(huì)上，鐘南山曾發(fā)言，認(rèn)為國(guó)家雖然有幾萬(wàn)個(gè)獲批的藥物，但基本沒(méi)有藥物能跟原研藥療效相同。

為了應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題，國(guó)家在2016年前后開(kāi)始進(jìn)行仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作，力圖在準(zhǔn)入階段淘汰一批低質(zhì)量的仿制藥。在2018年之后又開(kāi)啟了藥品集采。在市場(chǎng)采購(gòu)環(huán)節(jié)又一定程度上淘汰了一批質(zhì)量落后的藥品。

盡管如此，據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局2022年發(fā)文，已批準(zhǔn)上市的化學(xué)藥中，仿制藥的比例依舊在95%以上。這也意味著，國(guó)內(nèi)仿制藥的生態(tài)并沒(méi)有從根本上得到扭轉(zhuǎn)，迫使藥企身在其中持續(xù)惡戰(zhàn)。

即使是現(xiàn)在，雖然做創(chuàng)新藥已經(jīng)成為行業(yè)認(rèn)可的發(fā)展方向。但在長(zhǎng)期累積的仿制藥思維下，創(chuàng)新藥靶點(diǎn)同質(zhì)化也很?chē)?yán)重。

從過(guò)去幾年的PD-1/PD-L1，到如今的ADC、GLP-1，實(shí)則都是在赴仿創(chuàng)產(chǎn)品的后塵。截至目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有超過(guò)十款的PD-1/PD-L1產(chǎn)品,七款A(yù)DC，九款GLP-1。而與獲批產(chǎn)品相比，前述產(chǎn)品的在研項(xiàng)目數(shù)量依舊勢(shì)如破竹，它們也共同將產(chǎn)業(yè)拉入了越來(lái)越卷的境地。

無(wú)論是曾經(jīng)的二甲雙胍們，還是如今的PD-1、ADC、GLP-1們，都反映的是中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)在思維上對(duì)仿制藥模式的依賴(lài)。在這背后，缺乏真正的創(chuàng)新能力是重要原因。

而在這種背景下，國(guó)內(nèi)大多數(shù)成熟藥企不僅在業(yè)務(wù)上嚴(yán)重傾向于銷(xiāo)售為主，也越來(lái)越多的開(kāi)始迷信營(yíng)銷(xiāo)、輕視研發(fā)。

例如，以2022年數(shù)據(jù)為例，步長(zhǎng)制藥的銷(xiāo)售費(fèi)用是74億元，研發(fā)費(fèi)用是2.8億元；白云山的銷(xiāo)售費(fèi)用是58億元，研發(fā)費(fèi)用是8億元；華潤(rùn)三九的銷(xiāo)售費(fèi)用是50億元，研發(fā)費(fèi)用是6億元；太極集團(tuán)銷(xiāo)售費(fèi)用是46億元，研發(fā)費(fèi)用是1億元；云南白藥銷(xiāo)售費(fèi)用是40億元，研發(fā)費(fèi)用是3億元；濟(jì)川藥業(yè)銷(xiāo)售費(fèi)用40億元，研發(fā)費(fèi)用5億元。

而同在銷(xiāo)售費(fèi)用超過(guò)30億元的中藥企業(yè)中，僅有以嶺藥業(yè)數(shù)據(jù)顯示，其當(dāng)年研發(fā)費(fèi)用在10億元水平。并且，前述公司已經(jīng)都算是研發(fā)費(fèi)用破億的企業(yè)。

研發(fā)投入較少的企業(yè)中，貴州百靈年銷(xiāo)售費(fèi)用15億元，研發(fā)投入2000萬(wàn)元；廣譽(yù)遠(yuǎn)銷(xiāo)售費(fèi)用8億元，研發(fā)投入3000萬(wàn)元；健民集團(tuán)銷(xiāo)售費(fèi)用10億元，研發(fā)投入7000萬(wàn)元。

而從人員配備中也可以看出這些藥企對(duì)于銷(xiāo)售的倚重。如2022年，貴州百靈有銷(xiāo)售人員3790人，有研發(fā)人員346人；白云山有銷(xiāo)售人員11137人，研發(fā)人員491人；步長(zhǎng)制藥有銷(xiāo)售人員2094人，研發(fā)人員443人；華潤(rùn)三九有銷(xiāo)售人員5336人，研發(fā)人員504人；太極集團(tuán)有銷(xiāo)售人員3635人，研發(fā)人員891人。

有藥代就對(duì)界面新聞?dòng)浾咄虏壅f(shuō)：“每當(dāng)老板問(wèn)責(zé)我為何賣(mài)不好藥，我都想問(wèn)，這種藥還能怎么賣(mài)，研發(fā)的新藥都去哪里了?！?/p>

回款也是一大動(dòng)因

高銷(xiāo)售費(fèi)用的一大諷刺在于，雖然從明面上，這都是一筆筆合規(guī)的費(fèi)用，經(jīng)過(guò)了符合上市公司標(biāo)準(zhǔn)的財(cái)務(wù)審計(jì)等等。但一當(dāng)醫(yī)療反腐開(kāi)始，幾乎所有人都會(huì)不自覺(jué)的把高銷(xiāo)售費(fèi)用與醫(yī)療腐敗掛鉤。

當(dāng)然，眾多過(guò)往案例也證明，兩者確實(shí)有高關(guān)聯(lián)性。

銷(xiāo)售費(fèi)用越高，也就意味著企業(yè)對(duì)銷(xiāo)售的重視程度。而在諸多藥品推廣方式之中，作為“公開(kāi)的秘密”，給回扣是最直接的方式。簡(jiǎn)單理解就是，為了推動(dòng)醫(yī)生處方，企業(yè)變著法送錢(qián)。它是最典型的利益輸送和權(quán)錢(qián)交易。

所謂的回扣就是賣(mài)家給買(mǎi)家返還的費(fèi)用；藥品回扣實(shí)際上有兩種：一是醫(yī)院的藥品采購(gòu)人員可能會(huì)拿的回扣，這與商場(chǎng)采購(gòu)員拿銷(xiāo)售提成的性質(zhì)一樣；二是醫(yī)生拿的回扣，醫(yī)生并沒(méi)有參與藥品的采購(gòu)，但是在賣(mài)藥，因此醫(yī)生從藥企拿到的回扣是賣(mài)藥的傭金；并且，醫(yī)院藥品采購(gòu)員拿回扣主要損害的是醫(yī)院的利潤(rùn)，但是醫(yī)生拿回扣就會(huì)激勵(lì)其多開(kāi)藥，這不僅損害患者的錢(qián)包，還會(huì)損害患者的健康。

國(guó)內(nèi)藥品主要在公立醫(yī)院銷(xiāo)售，公立醫(yī)院（尤其是大醫(yī)院）處于行政壟斷地位，因此可以獲得比競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)更高的藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)。但是公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)并不關(guān)心醫(yī)院的利潤(rùn)，因?yàn)獒t(yī)院并不能自由支配自己的利潤(rùn)，所以也不會(huì)對(duì)醫(yī)生收取回扣的問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)督；各地出臺(tái)了藥品“零差率”政策之后，禁止醫(yī)院獲取藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)，于是醫(yī)院更會(huì)默許醫(yī)生拿回扣，畢竟醫(yī)生是醫(yī)院的雇員，把回扣當(dāng)作醫(yī)生的福利對(duì)醫(yī)院并非壞事；于是，本來(lái)要給醫(yī)院的購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)全部變成了給醫(yī)生的回扣。

據(jù)中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委披露，部分醫(yī)藥商每隔一段時(shí)間會(huì)派專(zhuān)人來(lái)醫(yī)院，他們一般混在患者隊(duì)伍里面，給醫(yī)生、科室負(fù)責(zé)人、相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)送信封裝好的現(xiàn)金，金額根據(jù)受賄者職務(wù)從幾萬(wàn)到十幾萬(wàn)不等。

事實(shí)上，藥企需要給醫(yī)院送錢(qián)的理由非常多，除了促進(jìn)醫(yī)生開(kāi)處方增加銷(xiāo)量，拿回款入賬也是其中之一。

所謂回款，指的是醫(yī)院在向醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)貨后需要支付的相應(yīng)貨物費(fèi)用。實(shí)際上，回款一直是業(yè)內(nèi)老大難問(wèn)題，醫(yī)院的回款周期往往在半年甚至更久，而由于醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)處于極度不對(duì)等的地位，藥企幾乎沒(méi)有什么“催收”的籌碼，也不敢催收。因此，在回款上的行賄受賄也應(yīng)運(yùn)而生。

如江蘇省響水縣人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科原科長(zhǎng)劉某榮主要負(fù)責(zé)醫(yī)院各種收入、支出、預(yù)算等財(cái)務(wù)管理。在供應(yīng)商的發(fā)票入賬、對(duì)賬、回款上，劉某榮是不可缺少的一環(huán)。如此，為了能盡快拿到“回款”、回籠資金，供應(yīng)商就需要千方百計(jì)地巴結(jié)討好劉某榮，準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)點(diǎn)地在中秋、春節(jié)等重要節(jié)點(diǎn)奉上“誠(chéng)意”，少則幾千，多則上萬(wàn)。

而藥企花出去的錢(qián)，必然要以各種方式修飾后入賬。這就有了大量的“套發(fā)票”案例。

針對(duì)使用虛開(kāi)發(fā)票、票據(jù)套取資金體外使用的現(xiàn)象，在中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委公開(kāi)的歷史案例中，監(jiān)管部門(mén)有過(guò)數(shù)次“點(diǎn)名”。其中，北京誠(chéng)諾美迪科技有限公司被發(fā)現(xiàn)使用無(wú)關(guān)人員的機(jī)票、發(fā)票報(bào)銷(xiāo)沖賬并套取資金，涉及金額91.51萬(wàn)元。通化玉圣藥業(yè)有限公司以虛假發(fā)票列支業(yè)務(wù)推廣費(fèi)用，涉及金額170萬(wàn)元。

針對(duì)虛構(gòu)業(yè)務(wù)事項(xiàng)套取資金方面，賽諾菲（北京）制藥有限公司被查2018年列支醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研討或經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)議費(fèi)1.49億元，“參會(huì)”相關(guān)醫(yī)生表示會(huì)議不真實(shí)或未參加會(huì)議，涉及金額93.82萬(wàn)元，虛構(gòu)業(yè)務(wù)事項(xiàng)集中在學(xué)術(shù)研討、經(jīng)驗(yàn)交流、市場(chǎng)調(diào)研、咨詢(xún)等方面。

此外，公開(kāi)案例中，還有江蘇萬(wàn)邦醫(yī)藥營(yíng)銷(xiāo)有限公司2018年支付個(gè)人代理商銷(xiāo)售推廣費(fèi)用1.4億元，憑證后附部分發(fā)票由與該公司無(wú)實(shí)質(zhì)業(yè)務(wù)往來(lái)的第三方公司開(kāi)具。山東步長(zhǎng)制藥股份有限公司以咨詢(xún)費(fèi)、市場(chǎng)推廣費(fèi)名義向醫(yī)藥推廣公司支付資金5122.39萬(wàn)元，再由醫(yī)藥推廣公司轉(zhuǎn)付給該公司的代理商。這些方式系藥企利用醫(yī)藥推廣公司套取資金，以此“倒騰”出高額銷(xiāo)售推廣費(fèi)用。

銷(xiāo)售費(fèi)用如何現(xiàn)形

但是，簡(jiǎn)單用銷(xiāo)售費(fèi)用來(lái)指向醫(yī)療腐敗并不完全正確，因?yàn)獒t(yī)藥企業(yè)的銷(xiāo)售費(fèi)用實(shí)則包含了眾多項(xiàng)目，比如人力成本、市場(chǎng)費(fèi)用、差旅費(fèi)、辦公費(fèi)、折舊及攤銷(xiāo)等等。

但由于學(xué)術(shù)推廣等相關(guān)明目也被包含在銷(xiāo)售費(fèi)用中，藥企高昂的銷(xiāo)售費(fèi)用難以逃脫被檢視和懷疑的命運(yùn)。也因此，如何辨別醫(yī)療企業(yè)銷(xiāo)售費(fèi)用是否合規(guī)也就成了另一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題。

當(dāng)前，關(guān)于正常的學(xué)術(shù)推廣費(fèi)用與行賄是否容易分清，業(yè)界觀點(diǎn)一類(lèi)認(rèn)為可以，另一類(lèi)則持相反態(tài)度。

例如，醫(yī)改專(zhuān)家徐毓才在接受界面新聞采訪時(shí)提出，雖然國(guó)家現(xiàn)在反腐力度很大，但很多文件都屬于方向性的文件，如果落實(shí)，具體操作層面的難度可能比較大。

比如，定義違規(guī)違紀(jì)收受講課費(fèi)和醫(yī)務(wù)人員不合理收入時(shí)，不容易與正常勞務(wù)收入?yún)^(qū)分。再如醫(yī)保打擊騙保中提到要行刑銜接——也就是行政執(zhí)法與刑事司法相銜接，但兩者的界限也不清楚。而對(duì)于企業(yè)而言，要如何把握企業(yè)參與學(xué)術(shù)交流活動(dòng)的尺度也難以把握。

目前，從趨勢(shì)上看，嚴(yán)查已經(jīng)是大方向。從國(guó)家紀(jì)委網(wǎng)站公開(kāi)的案例來(lái)看，國(guó)家監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交往方式已經(jīng)十分了解。除了親屬出面、中間人作過(guò)渡這些“常規(guī)手段”之外，“定制式”招投標(biāo)、“規(guī)避式”委托采購(gòu)、“供股式”入股分紅、“福利式”研討培訓(xùn)也都被點(diǎn)名。而從涉及的領(lǐng)域來(lái)看，醫(yī)療器械、藥品、耗材、醫(yī)保、基建都在其中。

此外，在當(dāng)前的反腐之中，關(guān)于醫(yī)療體系改革的呼聲也在出現(xiàn)。徐毓才認(rèn)為，醫(yī)療腐敗的根源是醫(yī)療體系的制度問(wèn)題——權(quán)力比較集中，必然產(chǎn)生腐敗。醫(yī)院實(shí)則是一類(lèi)行政機(jī)關(guān)。醫(yī)生的權(quán)力就是處方權(quán)。要改進(jìn)這個(gè)機(jī)制，就要把行政機(jī)構(gòu)、行政單位變成服務(wù)機(jī)構(gòu)，例如讓病人監(jiān)督醫(yī)生，病人選擇醫(yī)生。當(dāng)出現(xiàn)一個(gè)比較規(guī)范的市場(chǎng)，腐敗就會(huì)減少。

另有一位不愿透露姓名的律師也同意這種觀點(diǎn)。他對(duì)界面新聞表示：“醫(yī)院能支配的東西很多，但是對(duì)它的監(jiān)管卻比較薄弱?！边@種薄弱性來(lái)自公立醫(yī)院的院領(lǐng)導(dǎo)本身便在醫(yī)療系統(tǒng)中擔(dān)任行政職務(wù)，是行政管理的實(shí)際執(zhí)行者，相當(dāng)于既當(dāng)裁判員，又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，內(nèi)部監(jiān)管動(dòng)力不足。但由于醫(yī)療系統(tǒng)相對(duì)封閉，寄希望于外部監(jiān)管則更難。